Makularna degeneracija: Uzrok, simptomi i liječenje teške bolesti oka koja pogađa starije

Ova bolest vodeći je uzrok gubitka centralnog vida i teškog oštećenja vida kod osoba starijih od pedeset godina u razvijenim zemljama.

Riječ je o progresivnoj bolesti koja zahvaća makulu, specifični središnji dio mrežnice koji je odgovoran za oštrinu vida, prepoznavanje lica, čitanje, vožnju i sve aktivnosti koje zahtijevaju precizno fokusiranje na detalje.

Iako periferni vid najčešće ostaje sačuvan, gubitak centralne funkcije dramatično narušava kvalitetu života pacijenata, dovodeći do socijalne izolacije, povećanog rizika od padova i depresije.

Što je makularna degeneracija?

Iako se naziva bolešću, potrebno je znati da degeneracija makule nije jedostavna bolest, već složeni poremećaj koji se manifestira kroz različite faze i oblike, ovisno o stupnju oštećenja.

Stupanj oštećenja se prikazuje na vanjskom kompleksu mrežnice koji čine fotoreceptori, retinalni pigmentni epitel, Bruchova membrana i horiokapilaris.

Stoga se bolest makularne degeneracije primarno dijeli na dvije glavne kliničke forme: suhu i atrofičnu te vlažnu ili neovaskularnu makularnu degeneraciju.

Suha degeneracija makule

Suha forma je češća i pojavljuje se kod oko 80 do 90 posto svih dijagnosticiranih slučajeva. Kod suhe degeneracije makule događa se postupno propadanje i stanjivanje tkiva makule, što je popraćeno nakupljanjem metaboličkog otpada u obliku žućkastih depozita poznatih kao druze.

Jedan od prepoznatljivih prikaza suhe makularne degeneracije je sporo napredovanje koje se odvija kroz tri prepoznatljiva stadija: rani, intermedijarni i kasni stadij, poznat i kao geografska atrofija.

U ranoj fazi pacijenti često ne primjećuju nikakve promjene u vidu, dok kasni stadij rezultira značajnim gubitkom vizualnih stanica i formiranjem jasno definiranih "rupa" u centralnom vidnom polju.

Vlažna makularna degeneracija

Vlažna forma makularne degeneracije pojavljuje se tek kod 10 do 20 posto pacijenata. Međutim, iako je rjeđa, odgovorna je za više od 90 posto svih slučajeva teškog i naglog gubitka vida povezanog s ovom bolešću.

Karakterizira je proces horoidalne neovaskularizacije, odnosno, proces u kojem abnormalne krvne žile rastu iz žilnice ispod mrežnice.

Riječ je o krhkim žilama koje su sklone curenju krvi i serozne tekućine. Kod krvarenja i curenja dolazi do oticanja maknule i brzog oštećenja fotoreceptora.

Odnosno, kod vlažne makularne degeneracije dolazi do stvaranja ožiljnog tkiva koje trajno uništava centralni vid.

Koliko je makularna degeneracija česta?

Globalna epidemiološka slika ukazuje na alarmantan porast broja oboljelih. Između 1990. i 2021. godine, apsolutni broj slučajeva degeneracije makule više se nego udvostručio, dosegnuvši 8,06 milijuna ljudi s umjerenim do teškim oštećenjem vida.

Projekcije sugeriraju da će do 2040. godine broj ljudi s nekim oblikom AMD-a doseći 288 milijuna, što predstavlja golemi javno-zdravstveni teret.

Analiza tereta bolesti prema indeksu sociodemografskog razvoja (SDI) pokazuje da regije poput subsaharske Afrike, nose najveći relativni teret bolesti s najvišim dobno standardiziranim stopama prevalencije.

Suprotno tome, najniže stope zabilježene su u visokorazvijenim regijama azijsko-pacifičkog područja. Zanimljivo je da, iako su stope prevalencije u opadanju u mnogim razvijenim zemljama zbog boljeg upravljanja rizicima poput pušenja, ukupni broj oboljelih raste zbog produljenja životnog vijeka populacije.

Hrvatska se nalazi u specifičnom položaju s prevalencijom od 7,06 na 100.000 stanovnika, što je gotovo dvostruko više od prosjeka zemalja članica Europske unije, a čak četiri puta više u odnosu na Švedsku ili Švicarsku.

Razlozi za ovakve statistike mogu se tražiti u demografskom starenju hrvatskog društva, s obzirom na to da bolest ipak više pogađa starije. Međutim, na našem području su faktor i specifični okolišni čimbenici.

Posebno su značajni i zanimljivi rezultati studije provedene na otoku Rabu, koja je istraživala utjecaj ultraljubičastog zračenja. Studija je otkrila da poljoprivrednici i ribari, koji su kronično izloženi sunčevom svjetlu, imaju incidenciju degeneracije makule od čak 18%, dok je u urbanoj populaciji istog otoka ona iznosila svega 2,5%.

Ovi podaci jasno ukazuju na to da je geografski položaj Hrvatske, s visokim brojem sunčanih sati, značajan čimbenik rizika za njezino stanovništvo.

Kako nastaje makularna degeneracija?

Kako je ranije istaknuto, makularna degeneracija je složena i kompleksna bolest na koju utječu brojni faktori. Medicinski podaci pokazuju da je makularna degeneracija kombinacija genetske predispozicije i okolišnih utjecaja.

Genetika igra dominantnu ulogu u patogenezi te se procjenjuje da genetski faktori doprinose riziku u 45 do 70 posto slučajeva. Obiteljska povijest bolesti povećava rizik za dva do četiri puta, osobito ako je dijagnoza postavljena kod bliskih srodnika u ranoj dobi.

Osim gena, na koje se ne može utjecati, na nastajanje makularne degeneracije utječu i ovi okolišni faktori:

a) Pušenje

Dokazano najznačajniji promjenjivi faktor rizika koji udvostručuje ili čak utrostručuje šanse za razvoj; razlog tomu je to što toksini iz dima povećavaju oksidativni stres i smanjuju razinu antioksidansa u plazmi, čime izravno oštećuju stanice makule.

b) Dob

Rizik od nastajanje makularne degeneracije dramatično raste nakon 60. godine života, što je čini primarno bolešću starenja.

c) Prehrana i pretilost

Dijeta s visokim udjelom zasićenih masti i niskim udjelom omega-3 masnih kiselina i antioksidansa doprinosi progresiji bolesti. Osim toga, pretilost se povezuje s bržim prijelazom iz ranih u kasne faze bolesti.

d) Kardiovaskularne bolesti

Hipertenzija, ateroskleroza i hiperkolesterolemija narušavaju vaskularnu opskrbu mrežnice.

e) Izloženost svjetlu

Dugotrajna izloženost UV zračenju i plavom svjetlu bez zaštite može ubrzati fotooksidativna oštećenja fotoreceptora.

Simptomi makularne degeneracije

Simptomi degeneracije makule variraju ovisno o stadiju bolesti, ali zajednički nazivnik je oštećenje centralnog vida uz očuvanost perifernog polja. Simptomi se dijele na one rane, početne te simptome kasne faze bolesti.

1. Rani simptomi makularne degeneracije

U ranoj fazi suhe (češćeg oblika) degeneracije, simptomi su često odsutni ili minimalni. Pacijenti mogu primijetiti potrebu za jačim osvjetljenjem pri čitanju ili radu s detaljima.

Kako bolest napreduje prema intermedijarnom stadiju, može se pojaviti blago zamućenje centralnog vida ili poteškoće u prilagodbi na uvjete slabog osvjetljenja, poput ulaska u mračne prostorije.

2. Simptomi kasne faze makularne degeneracije

Kada bolest dosegne napredni stadij, simptomi postaju dramatični, a ovo su najčešći:

- metamorfopsija ili iskrivljenje vida gdje ravne linije poput rubova zgrada ili stupaca teksta izgledaju valovito ili slomljeno; ovo je ključni rani upozoravajući znak za vlažnu formu makularne degeneracije.

- centralni skotom ili pojava fiksne mutne ili prazne mrlje u središtu vidnog polja koja onemogućuje prepoznavanje lica i čitanje.

- gubitak fine diskriminacije, odnosno nemogućnost viđenja detalja, čak i uz korekciju naočalama.

- Charles-Bonnetov sindrom je pojava vizualnih halucinacija kod pacijenata s dubokim gubitkom vida; mozak, u nedostatku vizualnog inputa, samostalno generira slike koje nisu stvarne.

Kako liječiti ovu bolest oka?

Rano prepoznavanje zahtijeva redovite oftalmološke preglede, osobito za osobe starije od 60 godina.

Standardna dijagnostika zdravlja oka uključuje pregled fundusa uz dilataciju, odnosno korištenje kapi za širenje zjenica koje omogućavaju liječniku detaljan pregled mrežnice i identifikaciju druza ili promjena pigmentacije.

Test koji se može raditi i kod kuće je Amslerov raster. Riječ je o jednostavnom testu mreže linija kojim pacijenti mogu sami pratiti pojavu iskrivljenja vida.

Za dijagnostiku makularne degeneracije se provodi optička koherentna tomografija (OCT) kao zlatni standard. To je neinvazivna metoda koja daje visokorezolucijske slike slojeva mrežnice, omogućujući precizno mjerenje debljine makule i detekciju tekućine ispod mrežnice.

Uz to se može provesti progled fluoresceinske angiografije kada se pacijentu daje injekcija boje u venu na ruci koja putuje do oka. Ovaj proces omogućuje vizualizaciju točnog položaja i opsega curenja abnormalnih krvnih žila kod vlažne forme makularne degeneracije.

Liječenje degeneracije makule doživjelo je revoluciju u posljednja dva desetljeća, iako su mogućnosti i dalje značajno veće za vlažnu formu nego za suhu. Glavni način liječenja vlažnog oblika su intravitrealne injekcije lijekova koji blokiraju vaskularni endotelni faktor rasta.

Ovi lijekovi zaustavljaju rast novih žila i smanjuju edem.

Za liječenje se mogu koristiti i standarni lijekovi ili novi agensi koji ciljaju više faktora i omogućuju rjeđe injekcije. Kod rane primjene lijekova se vizualna oštrina stabilizira kod 90 posto pacijenata, dok njih oko 40 posto doživljava značajno poboljšanje vida.

Osim lijekova, koji su u široj upotrebi tek od 2023. godine, znanost se kreće prema rješenjima koja bi smanjila učestalost injekcija. Među tim rješenjima su genska terapija kojom se koriste virali vektori koji programiraju vlastite stanice oka koje onda samostalno proizvode anti-VEGF proteine. Ovim postupkom bi injekcija mogla trajati godinama.

Drugi, moderan način su implantati koji se kirurški ugrađuju u oko poput spremnika i polako otpuštaju lijek, zahtijevajući ponovno punjenje tek svakih šest mjeseci. Uz to se sve više istražuju transplantacije RPE stanica koje su uzgojene iz matičnih stanica jer bi se time omogućilo mijenjanje uništenog tkiva kod onih pacijenata kod kojih je bolest uznapredovala.

Kako prevenirati nastanak makularne degeneracije?

Pitanje sprječavanje pojave bolesti ostaje izazovno jer meta-analize pokazuju da dijetalni antioksidansi imaju malo ili nimalo učinka na sprječavanje rane faze makularne degeneracije kod opće populacije.

Međutim, postoje mjere koje se mogu provesti, a koje mogu smanjiti ili usporiti tijek bolesti.

To su:

1. Prestanak pušenja

Najvažnija promjena jer rizik bivših pušača izjednačava se s nepušačima tek 20 godina nakon prestanka, ali benefiti za mrežnicu počinju odmah.

2. Mediteranska prehrana

Visok unos ribe bogate omega-3 masnim kiselinama i tamnozelenog lisnatog povrća smanjuje rizik od progresije za oko 25-30 posto.

3. Fizička aktivnost

Redovito vježbanje poboljšava kardiovaskularni status i smanjuje oksidativni stres, što je povezano s nižom incidencijom makularne degeneracije.

4. Česte kontrole sistemskih bolesti

Regulacija krvnog tlaka i razine lipida u krvi ključna je za održavanje zdravlja horoidalne cirkulacije.

Zaključak

Degeneracija makule predstavlja rastuću globalnu krizu javnog zdravstva koja će, s nastavkom starenja svjetske populacije, zahtijevati sve veće resurse za dijagnostiku i dugotrajno liječenje.Iako bolest dovodi do značajnog oštećenja centralnog vida, moderna oftalmologija pruža sve snažnije alate za njezino suzbijanje.

Ključ uspjeha leži u ranoj detekciji, gdje uloga samopregleda Amslerovim rasterom i redovitih oftalmoloških kontrola ne može biti prenaglašena. Novi pomaci u liječenju geografske atrofije i razvoj genske terapije daju nadu da će se u bliskoj budućnosti moći intervenirati u svim fazama bolesti.

Za stanovništvo Hrvatske, s obzirom na visoku izloženost UV zračenju i iznadprosječnu prevalenciju, prevencija kroz edukaciju o štetnosti pušenja, važnosti pravilne prehrane i zaštite očiju od sunca predstavlja temelj očuvanja vizualnog zdravlja nacije.